アルハラ防止グッズ　申込フォーム

以下のフォームに必要事項を記入して、送信ボタンを押してください。

お申し込み内容

クリアファイル（5枚セット）

お名前

サークル等の団体名・大学名

お立場・職業

E-mail

※半角英数でお書きください。

E-mail *(確認入力)

※下記の住所がこちらからクリアファイルを送る先になります。

郵便番号　

※半角英数でお書きください　

都道府県

ご住所

建物の名称　

※マンション・アパート・ビルの名称がある場合

電話番号

このクリアフィルを、どこでお知りになりましたか？（複数回答可）

＜以下自由記述です＞

あなたの団体では日頃どんなアルハラ防止の工夫をしていますか？あるいは、これから行なう予定の工夫があれば、なるべく具体的に教えてください。

その他、ホームページやキャンペーンの感想・メッセージ等をお願いします。

万が一、フォームから送信できない場合は、お手数ですが、上記の内容をメールでnoikki@a6.rimnet.ne.jpまでお送りください。　　